Протокол по установлению перечня опасных и вредных веществ, подлежащих определению в составе воздуха на объекте (участке). Форма № 1

Приложение 21 к Правилам безопасности при строительстве подземных сооружений

                                                           Форма 1

УТВЕРЖДАЮ:
____________________
"__" _______ 20__ г.

ПРОТОКОЛ
ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ПЕРЕЧНЯ ОПАСНЫХ И ВРЕДНЫХ
ВЕЩЕСТВ, ПОДЛЕЖАЩИХ ОПРЕДЕЛЕНИЮ В СОСТАВЕ ВОЗДУХА
НА ОБЪЕКТЕ (УЧАСТКЕ) ____________________

г. _______________                        "__" _______ 20__ г.

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование ¦Величина ПДК ¦Класс¦Агре- ¦Особенности¦Приме-¦
¦п/п¦  вещества и  +-------------+опас-¦гатное¦действия на¦чание ¦
¦   ¦  химическая  ¦мг/м3 ¦% по  ¦ности¦состо-¦  организм ¦      ¦
¦   ¦   формула    ¦      ¦объему¦     ¦яние  ¦           ¦      ¦
+---+--------------+------+------+-----+------+-----------+------+
¦ 1 ¦      2       ¦  3   ¦  4   ¦  5  ¦  6   ¦     7     ¦  8   ¦
----+--------------+------+------+-----+------+-----------+-------

Представители:
администрации
строительной организации ___________ _________ __________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

органа
Госгортехнадзора России  ___________ _________ __________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

органа
Госсанэпиднадзора России ___________ _________ __________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

подразделения
горноспасательной службы ___________ _________ ___________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

Примечания. 1. При наличии различных технологических, геологических и гидрогеологических условий ведения горностроительных работ на объекте перечень опасных и вредных веществ может определяться для отдельных выработок, о чем в графу 8 формы вносится соответствующая запись.

2. Протокол должен быть переоформлен в случае обнаружения в процессе производства работ на объекте отклонений от установленного в нем перечня опасных и вредных веществ.

Источник - Постановление Госгортехнадзора России от 02.11.2001 № 49